吕文才医生的科普号

如果你做彩超检查发现胆囊内有息肉，你一定会首先想，这个息肉到底是良性的还是恶性的。这是我最新研究的预测胆囊息肉良恶性的模型。把这个网址复制到浏览器内打开以后（或者扫描下方的二维码），按照里面的提示选择一下，就可以看到你这个息肉是恶性的概率有多大。这个模型需要如下几个数据：性别、年龄、是否合并结石、息肉大小、胆囊息肉是单发还是多发、胆囊壁厚度，这些数据在超声报告上都能找到。https://wchenxu.shinyapps.io/gallbladder_polyps_CN/比如这个患者：71岁女性，单发息肉，最大直径29mm，胆囊壁不厚，不合并胆囊结石，把以上数据输入到网站上以后得出胆囊息肉是恶性的概率为86.6%，这个概率是非常高的，应该及时手术切除胆囊。实际上患者做手术后病理提示为管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，属于癌前病变。这个患者做手术是非常及时的，单纯的胆囊切除就治愈了。再比如这个患者：29岁女性，多发息肉，息肉最大直径13mm，胆囊壁不厚，无胆囊结石把以上数据输入到网站上以后得出胆囊息肉是恶性的概率为5%，这个概率是非常低的，95%的可能性是良性的。患者做手术以后，病理提示为胆固醇息肉。胆固醇息肉本身是一个良性病，也不会癌变，多数都没有什么症状。虽然息肉大于1cm，也无需切除胆囊。这个患者胆囊切除了有点可惜。

这是发表在中华肝胆外科杂志2015年第7期的文章。

我始终旗帜鲜明的反对保胆。这是我发表在《中华肝胆外科杂志》2014年第三期的一篇文章。保胆手术，应该慎行近些年来国内采用“新式微创保胆”方法治疗胆囊结石方兴未艾，渐成风气，对不懂医的患者而言，很符合常人的心理，在竞争激烈的医疗市场背景下，也使一些非大学直属的医院有了新的“亮点”接收病员，甚至一些肝胆外科个别知名专家也开始有保留的接受了这一术式。一时间，国际公认的切除胆囊治疗胆囊结石的方法大有被颠覆之势。然而，我们冷静的思考一下，就不难发现，在国内兴起的这一具有中国特色的保胆手术，不但在理论上华而不实，在实际操作中问题多多，在远期疗效也是令人难以恭维。同时，保胆派对胆囊切除术的评价更显得毫无道理，要么无中生有，要么夸大其词，要么危言耸听，也有断章取义某些肝胆外科专家的文句。保胆与切胆之争乃外科治疗原则之争，理念之争，关乎广大患者的切身利益，笔者不揣冒昧，在临床实践的基础上，谨就自己对于该问题的认识，提出个人的看法，以期求得专家指正，供同行们参考。一、保胆手术是一古老而且早已被淘汰的手术胆囊切除术始于1882年，由德国的Langenbuch开展，实际上胆囊取石术要早于胆囊切除术，但是胆囊取石术后的结石高复发率还是促使了胆囊切除术的普及，基于历史的回顾，保胆手术实际上一直贯穿于切胆手术的历史进程中，诚然，胆囊切除术本身有一定的并发症，主要是胆道损伤，胆管狭窄，甚至有死亡病例的发生，但是对绝大多数患者而言，胆囊切除术是安全的，效果是良好的，在保胆与切胆的比较中，胆囊切除术经历了上百年的实践检验、因其疗效确切而延续100多年，而保胆取石术则因术后结石高复发率很早前国内外已经废除，除非急诊条件下的胆囊造口术。二、保胆的理论华而不实 胆囊有极为重要的功能，不可缺少和替代，切除胆囊，直接影响到病人的生活质量，甚至危及病人的生命，后患无穷[1]。只有取出结石，保留胆囊，保留胆囊的功能才是正确的，这是保胆的核心观点。保留胆囊的“正常功能”也是倡导保胆取石的基础。保留胆囊的正常功能，是颇有道理，又微创（腔镜下、小切口），可是实际上经不起推敲，是华而不实的理论。要弄清这个问题，首先看胆囊都有什么功能，这些功能到底有多大，临床上又如何检测胆囊的功能。2.1 关于胆囊的功能胆汁由肝脏分泌，贮存在胆囊内，人进食后排入肠道。事实上胆囊主要是一个储存、浓缩和排出胆汁的器官，更多的是发挥一个中转站的作用，并不会影响胆汁的分泌，胆囊切除后，胆汁的分泌仍然是正常的，所不同的是胆汁的排出过程发生了变化。由间断的排入肠道转为持续排入肠道。在胆囊切除后，胆总管可稍有代偿性扩大，管壁增厚，粘膜腺体肥厚增多，从而使胆汁在通过胆管系统时可得到一定的浓缩，这也部分代偿了胆囊的功能。胆囊有一定的功能，但是功能有限，并不像保胆派认为的那样大的了不得，它是生命的非必需器官，不同于心脏和肝脏，人切除心脏或切除肝脏是无法生存的，所以才会有肝脏移植和心脏移植，切除胆囊，人完全可以生活的很好，对人的消化功能影响不大。有谁会为了保留胆囊的功能去做胆囊移植呢？无限夸大胆囊的功能，并不能给保留胆囊提供更多的理由。2.2 胆囊具有重要的免疫功能吗?为了给保胆寻找理由，保胆派极力渲染胆囊所谓“复杂的”免疫功能。我们知道，人体的免疫系统由免疫器官和组织、免疫细胞和免疫分子组成。其中重要的有骨髓、脾脏、扁桃体、胸腺、淋巴结等，这里并无胆囊什么事。这些粗浅的免疫学知识是每个医生都清楚的。将胆囊粘膜分泌的那么一点有限的免疫分子所起的作用无限放大，给人一种切除胆囊就会出现人体整体免疫功能受损的错觉，甚至会引发结肠癌[2]，是否有危言耸听之嫌？临床上胆囊切除术后的患者数不胜数，哪一个患者因为切除了胆囊而出现了机体的免疫力下降？是否有出现了与免疫力低下相关的恶性肿瘤、严重感染的病例？我们公认脾脏是一个重要的免疫器官，临床上外伤后的脾切除极为常见，因为其他原因切脾也不在少数，又有多少成人因为脾切除而出现脾切除术后凶险性感染（OPSI）?作为真正重要的免疫器官的脾脏尚且如此，更何况一个没有多少实质免疫功能的胆囊了！把胆囊和人体的免疫功能联系起来，除了在患者心中造成恐慌，自愿接受保胆手术和承担复发的沮丧外，并不能改变肝胆外科界对胆囊切除治疗胆囊疾病的理论依据。2.3 如何检测胆囊的功能？目前关于胆囊功能的检测和客观评价并无敏感和统一的标准，如何检测已有明显炎症改变的胆囊的功能更是见仁见智。临床上常用的脂餐试验仅仅是评价胆囊的收缩功能，并不能评价胆囊的浓缩功能，对保胆派所无比重视的胆囊免疫功能更是无法评价。单纯评价胆囊的收缩功能就决定切胆还是保胆，是否过于草率？保胆派心目中胆囊的众多的极为重要的功能如浓缩功能、免疫功能，保胆之前评价过吗？又是如何评价的？保胆手术是否保留了胆囊的浓缩功能、免疫功能？这些功能保胆手术后依然存在吗？是增强了?不变？还是减弱了？保胆之后做过评价吗？如果胆囊的收缩功能良好，而免疫功能消失，你们还保胆吗？保胆人士口口声声称保留胆囊的功能，说到底，仅仅是保留他们所能检测的胆囊的收缩功能，至于是否保留了胆囊的浓缩功能、免疫功能，由于无法检测，他们自己都不知道，更不关心。事实上胆囊有一定的功能，但是功能有限，并非如心脏、肝脏一样不可丧失，而临床上检测胆囊功能的手段更为有限，胆囊这种有限的功能被保胆人士无限放大，拿来作为保胆的理由，实在太过牵强。三、保胆具体操作上问题 中国医师协会内镜医师分会曾经制定了内镜下微创保胆手术取石(息肉) 技术规范[3]，这应该是保胆手术的纲领性文件了。细读该规范，有如下几个疑问：3.1 规范提出：保胆手术的适应证是经Te99ECT或口服胆囊造影，胆囊显影，功能良好。其中口服法胆囊造影已经淘汰，鲜有医院开展，而Te99ECT不但有放射性，而且操作复杂，需要专门仪器，开展并不普及，保胆手术前给患者做Te99ECT有多少比率呢？3.2 规范中要求对于嵌顿之结石可行内镜下碎石后取石，这很值得商榷。碎石后会有很多小结石，不但难以取净，而且小结石容易进入胆总管，造成继发性胆总管结石，甚至引起胆源性胰腺炎，这一问题又如何解决？张宝善教授曾指出：为了保证“内镜微创保胆取石”术后不会遗漏残石,我们还规定:取石时,不许用钳子夹,不许用刮匙刮,避免结石破碎,漏掉碎屑;只许用取石网篮套取,象“接生婆”那样将结石完整细心地取出胆囊之外[4]，这2个规定是否互相矛盾？3.3 规范中推荐有条件者术中B超检查胆囊结石是否取净，这也让人费解，胆道镜是直视下的观察，而B超是间接观察，间接观察的B超难道比直视下的胆道镜观察更加可靠？术者对自己的胆道镜技术信心不足，竟然借助于B超，那么保胆派津津乐道的所谓“纤维胆道镜既可以随意弯曲,又可以照明观察,哪里有结石就可以到达哪里取石,做到完全、彻底取净结石[4]”又如何让人相信？3.4 规范中要求患者手术后2周开始服用熊去氧胆酸300mg/日6个月。显然这一点是针对预防术后结石复发而设计的。问题是，如果服用熊去氧胆酸可以预防结石的形成，那么胆囊可以在术后服用熊去氧胆酸的6个月内不形成结石，可是6个月以后呢？术后1年、2年、3年呢？难道我们保胆手术的保修期就是6个月？超过6个月就概不负责？让患者听天由命？如果服用熊去氧胆酸无效，又为什么要求患者手术后服用熊去氧胆酸300mg/日6个月？须知熊去氧胆酸价格不菲，数千元的花费，长达半年的服用，难道是对患者负责的表现？事实是，用熊去氧胆酸来预防胆囊结石只是医生的一厢情愿，迄今为止，没有任何循证医学的证据来支持。 3.5 胆囊切开取石后的切口用可吸收缝线缝合，可吸收线在降解的过程中引起的继发炎症反应是否会诱发结石的形成？ 3.6 更有人报道镜下见到胆囊颈管有胆汁就可以保胆，自胆囊内取出几百枚结石、几十个息肉，仍保胆，请问如果手术中有小结石掉到胆总管内，胆囊颈管是否仍会有胆汁流出？一个有着几百枚结石、几十个息肉的胆囊还值得保吗？以上种种疑问，似乎保胆专家并不能给出合理的解释。四 保胆取石术后的结石高复发率难以回避保胆手术不可避免面临二个问题：术后结石的残留或复发。胆囊内从无结石到形成有影像学可见的结石需要多长时间尚不得而知，但是从理论上推断应该有数月的时间，因此如果保胆手术后出院时复查彩超发现有结石应该是手术中的残留结石，而数月后发现的结石则难以判断该结石是手术残留还是术后复发。在迄今为止的国内外大多数临床研究报道中，胆囊取石术后结石复发率5年内可达20％一40％[5]。如此高的复发率显然不利于保胆的开展，对此保胆派有不同的看法，他们想当然的认为是术后结石的遗留，实为医生“术中遗漏”和“残留”所致[4]，这一结论完全是主观臆断性的，想当然的，没有任何文献数据上的支持。试问，你如何证明旧式保胆取石术后结石的复发都是术中残留结石，而不是实际意义上的复发？那些复发的患者术后短期内是否行过B超检查？是否都在胆囊内发现了结石？用这种主观臆断来否认保胆手术后的高复发率，是否是负责任的表现？按照保胆派人士自己的数据，保胆取石后有2-7%的结石复发率，那么，这2-7%的结石复发率就可以忽略不计吗？需知对医生的2-7%，对复发患者而言就是100%。复发就意味着保胆取石手术的失败，患者承受了额外的创伤、费用，时间付出、心理折磨，需要再次手术以解决问题，这还是微创吗？保胆人士津津乐道于切胆会给患者带来巨大的心理创伤[6]，那么保胆后结石复发给患者带来的创伤难道就小了吗？确实，切胆会给患者带来一定的并发症，一提起这些并发症，某些人振振有词，终于找到反对切胆的理由了，可是为什么独独对保胆手术后结石的复发这一并发症就轻描淡写[7]？五 胆囊结石复发的原因目前尚不明确胆囊结石的成因非常复杂，虽然做了很多研究，尚未完全清楚。目前认为胆囊结石属于代谢综合征，后者包括高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝，都具有脂类代谢紊乱的病理基础[8]，并且与人们的生活习惯，饮食习惯密切相关。因此胆囊结石不仅仅是胆囊这一靶器官本身的病变，而是一个全身性疾病，社会性疾病，凡是造成胆石发病的因素都可能导致取石后的结石复发，不会由于胆囊取石而改变了胆石的发病机制。所以，在患者的饮食习惯、生活习惯不变的情况下，一个健康的胆囊既然可以发生结石，我们有什么理由相信这个已经相对不健康的胆囊取石后不会再次发生结石呢？难道取石手术本身可以预防胆囊结石的发生？在成石的原因不明的情况下，至今还没有一个有效的措施可以预防结石的发生，因此保留胆囊后必然会面对日后如何防止结石复发的问题。不解决脂类代谢紊乱的问题，则预防结石的复发就无从谈起。这个问题保胆派人士并没有解决，采用“手术后2周开始服用熊去氧胆酸300mg/日6个月”来预防结石的发生更多的是起到一种安慰剂效应，并不靠谱。六 不恰当的宣传不代表保胆手术的合理性在开展保胆手术的宣传中，有很多方面是不恰当的。什么“高科技、新技术，新概念”，不一而足。其中最该商榷的当属某知名网站上的“我有胆，我健康！”,这是搞医学科学的专家该说的？有胆和健康完全是两个概念，根本没有必然的联系，有胆不一定健康，没胆也不一定不健康。请问：把有病变的胆囊内的结石取出，保留一个有病变的胆囊，为日后结石的复发、胆囊癌变的发生留下温床，这种所谓的“有胆”，能叫“健康”吗？相反，切除有病变的胆囊，一劳永逸的解决日后结石的复发、胆囊癌变的可能，这种“无胆”，难道就不健康了吗？患者做了胆囊切除术，没有了胆囊，就不是健康人了？他们又成为新的患者？按照这种逻辑，胆囊切除术开展百余年来，医生制造了不知多少个病人了！“我有胆，我健康”这种口号式宣传，如果出自江湖游医之口尚情有可原，遗憾的是，它出自正规医院的某些所谓专家之口，严重的误导了患者，贻害无穷，必须加以摒弃！七、切胆为什么是合理的 针对胆囊结石而言，胆囊内一旦出现了结石，就会伴有胆囊的炎症，而且二者互为因果，结石使胆囊的炎症加重，而胆囊的炎症反过来促进结石的形成。这早已成为外科医生的共识，也是常识。此时，胆囊已经不是一个正常的胆囊了，而是一个有病变的胆囊了。因此在治疗上，应该以胆囊切除为主，即切除有病变的胆囊。切除胆囊则彻底解决了胆囊炎症反复发作，继发胆总管结石，胆源性胰腺炎，胆囊癌变等诸多严重问题，从根本上解决了患者的后顾之忧，收益大于风险，无疑优于保胆取石术。而保胆取石术将结石取出，保留了一个有病变的胆囊，美其名曰“保留了胆囊的功能”，显然不符合外科治疗的原则。八、如何正确认识胆囊切除的并发症胆囊切除术有各种各样的严重并发症，甚至导致死亡[7,9]，这是保胆人士为支持保胆而找出的理由之一。我们如何认识胆囊切除术的并发症？任何手术都有风险，有并发症，世界上也没有百分百安全的手术。就并发症而言，只要做手术就不可避免出现，唯一的区别就是并发症的严重性和发生率的高低。一种手术得以开展的前提不是因为该手术没有并发症，而是因为该手术并发症低，绝大多数患者从手术中获得的收益大于其所承担的风险，不论保胆还是切胆，都是如此。所以，因为胆囊切除术有各种并发症而拒绝胆囊切除甚至妖魔化胆囊切除显然是错误的，这如同因为惧怕出现交通事故而不敢上马路走路一样，都是因噎废食的做法。同样，反对保胆也不是因为保胆手术后结石会复发，而是因为结石的复发率太高，多数患者不能从保胆手术中获益，所谓的“即使保胆术后复发率高达50%，那么仍有一半的胆囊保留下来也是有意义的[2]”不论出自什么级别的专家之口，都是毫无科学依据的，谁能接受以50%患者结石复发的代价来换取另外50%患者保胆取石手术的成功?复发就意味着保胆手术的失败，任何一种术式，如果其失败率达到50%，都不可能在临床上开展。以我们目前的医疗环境，试想，100例保胆手术有50例复发，而这50个复发的患者中只要有10个患者向你讨要说法，你还能够安心工作生活吗？是的，保胆手术前都和患者交代了术后可能复发，可是哪一个医生会天真的认为手术前签字可以成为规避风险的挡箭牌？因此，保胆手术能够得以存在的前提是保胆后的胆囊炎症可以逆转，胆囊结石的形成可以预防，由此保胆手术后胆囊结石复发率较低，绝大多数患者从保胆手术中获益，则保胆优于切胆。否则，保胆手术，应该慎行！参考文献[1] 张宝善. 内镜微创保胆治疗胆囊息肉[J]．中国内镜杂志，2002，8：1—3[2] 张宝善.微创外科内镜保胆的新思维[J]．微创外科，2010，5：193—196．[3] 中国医师协会内镜医师分会. 内镜下微创保胆手术取石(息肉) 技术规范 [J]. 中国现代医学杂志, 2009, 19: 47.[4] 张宝善.内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石[J]．中国内镜杂志，2002，8：1—4．[5] 中华医学会外科学分会胆道外科学组. 胆囊良性疾病治疗决策的专家共识(2011版)[J]．中华消化外科杂志，2011，10：14—19．[6]荣万水，刘京山，雷福明，等。胆囊结石与胆囊息肉患者术后远期生存质量的研究[J]．中国临床实用医学，2010，4：21—24．[7] 胡海.保胆治疗之我见[J]．肝胆胰外科杂志，2010，22：353—355．[8] 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南 [J]．中华心血管病杂志，2007，35：390—419．[9] 张宝善.关于胆囊结石治疗的争论—与Langenbuch理论商榷[J]．中国医刊，2007，42：2—5．

在某“保胆取石网”上有一句口号：“我有胆，我健康。” 这纯粹是在忽悠患者！ 有胆和健康完全是两个概念，根本没有必然的联系，有胆不一定健康，没胆也不一定不健康。请问： 把有病变的胆囊内的结石取出，保留一个有病变的胆囊，为日后结石的复发、胆囊癌变的发生留下温床，这种所谓的“有胆”，能叫“健康”吗？ 相反，切除有病变的胆囊，一劳永逸的解决日后结石的复发、胆囊癌变的可能，这种“无胆”，难道就不健康了吗？ 难道一个得了早期胃癌的患者，本应手术切除胃，却拒绝手术，而我们医生也在旁边昧着良心赞扬他：“你有胃，你健康”吗？“我有胆，我健康”这种忽悠式的口号如果出自江湖游医之口尚情有可原，遗憾的是，它出自正规医院的某些所谓专家之口，严重的误导了患者，贻害无穷！

这是我指导的研究生写的一篇综述

这是我最近在《中国普通外科杂志》发表的一篇文章，针对很多人对保胆手术的质疑提出了我自己的观点。我是赞成保胆手术的。

1、       血脂高和胰腺炎有什么关系？随着生活水平的提高，有高脂血症的人越来越多，而且高脂血症发病有年轻化的趋势，也就是年轻患者越来越多。最近的一项调查显示我国≥35岁的女性，血脂异常患病率为33.1%，相信男性人群血脂异常的患病率要大于这个数值。在常见的血脂四项化验指标中，包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇，其中甘油三酯水平升高与胰腺炎密切相关。可以说高血脂是内科疾病，但是这种内科疾病可以引起外科疾病。现在因为甘油三酯升高引起的胰腺炎临床上越来越多，发病率仅次于胆源性胰腺炎，排第二位，必须引起重视。2、       血脂高多少容易引起胰腺炎。甘油三酯水平超过11.3mmol/L就容易引起胰腺炎了。很多胰腺炎的病人甘油三酯水平升高超过20mmol/L，甚至抽出的血呈乳糜样，我们称之为乳糜血，这样的人必须把甘油三酯水平降下来，否则极易发生胰腺炎。3、       高脂血症性胰腺炎严重吗？胰腺炎本身是一个非常严重的疾病，其中重症胰腺炎死亡率很高，尤其是高脂血症胰腺炎，更容易累及肺和肾脏，导致肺和肾脏的损伤，甚至功能的衰竭。4、什么样的人容易得高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎以男性多见，年轻人居多，这部分人事业压力大，应酬多，热量摄入高，缺少时间运动，很多患者往往患有代谢综合征，比如肥胖、糖尿病，高血压，高血脂、高尿酸血症等，这部分人一旦得了高脂血症性胰腺炎，治愈后如果不重视预防，会反复发作，反复住院，临床上这样的患者非常多。5、       得了高脂血症性胰腺炎如何治疗？如果得了高脂血症性胰腺炎，除了需要按照胰腺炎进行常规治疗外，还要采取各种措施迅速降低血甘油三酯水平，把甘油三酯降低到5.65mmol/L以下，在早期避免静脉应用脂肪乳。6、       如何预防高脂血症性胰腺炎？高脂血症性胰腺炎实际上是吃出来的疾病，所谓病从口入。所以不论是预防上还是治疗上都以限制高热量饮食，增加运动量，忌酒为主，实际上就是管住嘴，迈开腿，这是预防高脂血症性胰腺炎的基础与前提，但是往往很难做到。如果通过饮食运动甘油三酯水平还不达标的话，应该口服贝特类降脂药，比如苯扎贝特，非诺贝特。7、高脂血症性胰腺炎恢复以后有什么注意事项吗？高脂血症性胰腺炎应该作为慢性病管理，患者需定期到肝胆外科门诊随诊，接受疾病知识普及教育，提高治疗依从性，监测血脂，这样可以避免复发，改善远期预后、提高生存质量。